Remboursement des consultations
Comment sont calculés les remboursements d'une consultation ?
Prenons un exemple : vous allez consulter votre médecin traitant. Si celui-ci ne pratique pas de dépassements d'honoraires, il vous facturera 25 euros pour la consultation. Ce montant correspond au tarif conventionnel fixé par l'Assurance maladie et sert de base de remboursement. C'est sur cette base que s'applique le taux de remboursement de la part sécurité sociale, soit 70 % pour le cas présent. Le remboursement sécu porte donc sur 17,50 €, le reste (7,50 €) correspond au ticket modérateur qui peut soit resté à votre charge, soit vous être remboursé par votre mutuelle.
Sur le montant correspondant à la partie sécurité sociale, il faut déduire 1 euro de participation forfaitaire qui restera définitivement à votre charge (aucune mutuelle ne rembourse cette somme).
Je consulte un médecin généraliste, vais-je être bien remboursé ?
La consultation d'un médecin généraliste (secteur 1) est fixée à 25 €. S'il s'agit de votre médecin traitant ou de son remplaçant, ou encore si vous consultez un autre médecin pour une urgence ou en cas d'éloignement de votre domicile, cette consultation vous sera remboursée à hauteur de 16,50 € par la sécurité sociale (taux de remboursement de 70 % - participation forfaitaire d'un euro) et le reste sera pris en charge par votre mutuelle, du moment que vous disposez d'un contrat couvrant au moins 100 % de la base de remboursement (BR).
En cas de consultation d'un médecin généraliste en dehors du parcours de soins coordonnés, le remboursement de la consultation ne sera que de 6,50 € (taux de remboursement de 30 % - participation forfaitaire d'un euro) de la part de la sécurité sociale. Votre mutuelle ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l'Assurance maladie, ses remboursements compléteront ceux de l'Assurance maladie comme si vous aviez déjà bénéficiez de 70 % de prise en charge et non 30 %.
Infirmier, kiné, orthophoniste… Comment sont remboursés les honoraires des auxiliaires médicaux ?
Si les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes voient leurs honoraires remboursés à 70 %, ceux des infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues sont remboursés à 60 % par l'Assurance maladie, le reste pouvant être pris en charge par votre complémentaire santé.
Grâce à notre comparatif des meilleures mutuelles pour soins courants, vous pouvez choisir un contrat qui prend en charge le ticket modérateur de vos consultations (garantie à 100 %). Une option à privilégier si vous consultez des médecins de secteur 1. Toutefois, si les médecins impliqués dans votre suivi médical ont l'habitude de pratiquer les dépassements d'honoraires, vous avez tout intérêt à préférer une garantie soins courants d'au moins 200 % pour prétendre à un remboursement équivalent à deux fois le tarif conventionnel, soit jusqu'à 50 € pour un spécialiste.
Remboursement des dépassements d'honoraires
Médecin conventionné secteur 1, secteur 2 ou adhérant Optam : quelle différence pour mes remboursements ?
Les généralistes comme les spécialistes peuvent exercer en secteur 1, secteur 2 ou être adhérents à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Les médecins conventionnés de secteur 1 s'engagent à appliquer le tarif conventionnel (ex : 25 € pour la consultation du médecin traitant) et c'est sur la base de ce tarif, fixé par l'Assurance maladie, que vous serez remboursé. Si vous disposez d'une mutuelle, il ne restera à votre charge que la participation financière d'un euro.
Les médecins conventionnés de secteur 2 pratiquent des honoraires libres, ils ont donc la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires mais non seulement ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie mais la base de remboursement de ces consultations est inférieure à celle du secteur 1 (ex : 25 € au lieu de 25 € pour une consultation du médecin traitant), ce qui augmente votre reste à charge. Si vous disposez d'une mutuelle, le montant total qui vous sera remboursé dépend du contrat souscrit. Si vous avez optez pour une complémentaire santé qui couvre 100 % du tarif de base de la sécurité sociale, vous serez remboursé la totalité du tarif de base (soit 25 € auxquels il faudra retenir un euro de participation forfaitaire). Autant dire que tous les dépassements d'honoraires resteront à votre charge. Si votre mutuelle prend en charge 200 %, votre remboursement pourra atteindre deux fois le tarif de base, soit 50 euros au maximum, pour 300 % le montant s'élèvera à 75 euros.
Autre cas de figure : les médecins peuvent être de secteur 2 (honoraires libres)
- S’il a adhéré à l'Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée) qui leur permet de pratiquer des dépassements d'honoraires modérés. En échange de quoi, l'Assurance maladie utilise la même base de remboursement que pour le secteur 1 (soit 25 € la consultation). Votre reste à charge dépendra là aussi de votre complémentaire santé.
- S’il n’a pas adhéré à l’Optam comme la grande majorité des praticiens, surtout en Ile de France la grande majorité des contrats mutuelle sont des contrats dit “Responsables” et limitent les remboursements des praticiens Non Optam à 2 fois la base sécurité sociale. Or, et les dépassements d’honoraire sont bien supérieurs à 200% BR.
Par exemple, le remboursement d’une consultation d’un spécialiste non signataire de l’OPTAM sera limité à 50€, ce qui est très souvent insuffisant pour couvrir intégralement les frais d’une consultation.
Vous êtes limités en remboursement lors de vos consultations chez vos praticiens non Optam ?
Nous sommes en mesure de vous établir un devis mutuelle pouvant aller jusqu’à 400% de la BR (soit 100 € par consultation) même pour les praticiens non signataires de l’Optam.
Contactez-nous afin d'être bien remboursé pour les praticiens non signataire de l'Optam.
Assu Conseil
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Expert en mutuelle individuelle, TNS, collectif en santé et prévoyance